СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ В СТОМАТОЛОГИИ.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ.
Автор Andrey Finkelshteyn
ORAL MEDICINE SPECIALIST
К сожалению, в подавляющем большинстве случаев при выборе лекарственных средств врач руководствуется информацией, полученной от медицинских представителей либо рекомендацией более опытных коллег, а и иногда руководствуется соображениями финансового сотрудничества с фармацевтическими компаниями. В современной, доказательной медицине, решения о применении тех или иных лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся объективных доказательств их эффективности и безопасности.
Наиболее популярные анальгетики, используемые в стоматологии в РФ это НПВП особенно селективные. Масштаб применения НПВП можно оценить по уровню продаж – за 2013 г. в РФ было реализовано 103.777.084 упаковок этих препаратов
.
НПВП эффективны и удобны в использовании, но могут вызывать серьезные осложнения - прежде всего, со стороны
• желудочно-кишечного тракта (НПВС-индуцированная гастропатия)
• сердечно-сосудистой системы (Тромбоз)
• почек (Нефротоксичность)
• дыхательной системы (Аспириновая бронхиальная астма)
Выраженность анальгетического и противовоспалительного действия НПВП в значительной степени определяется дозой препарата. Хотя эта зависимость не всегда носит линейный характер, тем не менее, применение более высоких доз может обеспечить более значительный обезболивающий эффект. В свою очередь, применение более высоких доз влечет за собой повышенный риск развития побочных эффектов.
Различного рода осложнения связанные с применением НПВС.
- По данным зарубежных исследований, не менее 40-50% случаев острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ, потребовавших эндоскопического или хирургического гемостаза, связаны с приемом НПВП.
- В 2004 году были опубликованы результаты независимого клинического исследования – APPROVE – которое окончательно подтвердило, что: Смертность от острых сердечно-сосудистых патологий среди пациентов, принимавших Селективные ингибиторы ЦОГ 2, составила 0,4%, что в 4 раза превышало показатели в контрольной группе. Приём препаратов с выраженной селективностью в отношении ЦОГ-2 (коксибы: Целекоксиб, Эторикоксиб) предрасполагает пациента с кардио-васкулярной патологией к гипертонии и увеличение риска тромбоэмболических осложнений!!! (обьяснение данного феномена см. мои лекции)
- В начале XX века, вскоре после открытия и внедрения в клиническую практику ацетилсалициловой кислоты была выявлена гиперчувствительность к аспирину с развитием ларингоспазма и затрудненного дыхания. Аспириновая бронхиальная астма — вариант смешанной бронхиальной астмы, при которой одним из факторов, способствующих сужению бронхов, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе и ацетилсалициловая кислота. Встречается заболевание в основном у взрослых, причем чаще болеют женщины в возрасте 30-40 лет. Непереносимость НПВС наблюдается у 10-20% больных бронхиальной астмой, причем эти цифры увеличиваются при сочетании астмы с риносинуситами.
- НПВС способны снижать фертильность, поэтому их применение у женщин, планирующих беременность, нежелательно, из-за торможения синтеза простагландинов Е2 и F2, которые стимулируют миометрий. Прием НПВС в 3 триместре беременности потенциально опасен, поскольку описаны случаи преждевременного закрытия артериального протока у плода, отсроченных и затяжных родов, поэтому НПВС разрешено использовать во время беременности ТОЛЬКО ДО 28-й недели. Использование селективных ингибиторов ЦОГ2 в гестационный период противопоказано!
- Возможное негативное влияние селективных НПВП на остеоинтеграцию (см. статью опубликованную мною в VK)
На сегодняшний день использование селективных ингибиторов ЦОГ2 в стоматологии может быть оправданным в следующих случаях:
• Больные, страдающие астмой и полипозным риносинуситом (Аспириновая бронхиальная астма )
• У лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
• Больные получающие длительную антикоагулянтную терапию
(Тромбоз глубоких вен, при отсутствие заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы)
Как оценить эффективность обезболивающих средств? Что эффективней Ibuprofen 400 или Paracetamol 1000 ?
Один из объективных показателей который используется в клинических исследованиях является NNT (Number Needed to Treat). NNT Представляет собой эпидемиологический показатель, который используется в оценке эффективности медицинского вмешательства, обычно лечения препаратами. Индекс NNT - число больных, которых надо пролечить для получения одного эпизода улучшения >50% от исходного уровня).
Идеальный показатель NNT равен 1, когда все больные выздоравливают от лечения, а в контрольной группе никто не выздоравливает.
Чем выше NNT тем МЕНЕЕ эффективно лечение!!!
Стоматологическая модель для оценки эффективности анальгетиков:
> изучает эффект анальгетиков после хирургического удаления зубов мудрости на нижней челюсти
> NNT в пределах от 2 до 3, как правило, указывает на высокую эффективность препарата для терапии острой боли
(см. ниже таблицу значений NNT )
Что лучше назначить пациенту с язвенной болезнью желудка или принимающего Варфарин, плавикс? Какой анальгетик выбора у беременных? Как можно усилить эффект анальгетика не увеличивая риск развития побочных эффектов? Все эти и многие другие вопросы я очень подробно разбираю на своих лекциях.
Обширные эпидемиологические данные свидетельствуют об эффективности и безопасности использования 400 мг ибупрофена и рекомендуется как препарат выбора среди НПВС. Данные множественных клинических исследований подтверждают, что наиболее подходящим для обезболивающей терапии в стоматологии
(по критериям: эффективность, минимальный побочный эффект и цена)
являются :
Выраженность боли от легкой до умеренной:
ПАРАЦЕТАМОЛ 500-1000 500мг каждые 4 часа
Ибупрофен 400мг каждые 4 часа
Напроксен натрия 550мг 2 раза в день
Выраженность боли от умеренной до сильной
Ибупрофен 400-600мг каждые 4-6 часов
Метамизол натрия 500-1000мг
Ибупрофен 200 + Парацетамол 500 каждые 4 часа
